Récupération rénale après un épisode d’insuffisance rénale aigüe sévère en réanimation : approche épidémiologique, physiopathologique et clinique
- Authors
- Publication Date
- Oct 20, 2023
- Source
- HAL
- Keywords
- Language
- French
- License
- Unknown
- External links
Abstract
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère représente un enjeu médical crucial en réanimation en raison de sa fréquence et de sa morbimortalité élevée. Malgré les progrès en techniques d'épuration extrarénale (EER) et en soins intensifs, la prise en charge des patients atteints d'IRA demeure complexe. Dans ce contexte, l'identification des signes de récupération rénale et la compréhension des mécanismes sous-jacents sont cruciales pour améliorer les perspectives cliniques des patients atteints de cette affection. Ce travail est divisé en trois volets, chacun centré sur un aspect et une temporalité spécifique de la récupération rénale. La première partie visait à évaluer l'utilité d'un panel de biomarqueurs urinaires et plasmatiques (CCL14, KIM1, DPP3, PenKid, Nicotinamide, M2PY et MNM) pour prédire la nécessité d'initier une séance d'EER en réanimation dans les 72 heures suivant l'apparition d'une IRA sévère. Il s'agit d'une étude ancillaire de l'étude AKIKI 2, pour laquelle une biobanque de prélèvements sanguins et urinaires était disponible. Nous avons établi un critère de jugement principal objectif et reproductible, fondé sur des données récentes de la littérature, considérant la nécessité comme liée aux critères suivants : oligo-anurie de plus de 72 heures, urée supérieure à 40 mmol/L et conditions mettant en jeu le pronostic vital immédiat (œdème aigu du poumon réfractaire aux diurétiques, acidose métabolique profonde et hyperkaliémie menaçante). Nous n’avons pas été en mesure de démontrer une utilité de ce panel dans ce contexte, quelle que soit la sous-population de patients, ses performances étant inférieures ou égales à celles de marqueurs couramment dosés comme la créatininémie. La deuxième partie s'est concentrée sur la prédiction du succès du sevrage de l'EER. Nous avons fusionné les cohortes AKIKI et AKIKI 2 (patients ayant connu un épisode d'IRA sévère en réanimation) et sélectionné les patients traités selon une stratégie dite d'attente (critères précédemment définis et qui tendent à faire consensus) pour qui un sevrage de l'EER a été tenté. Un échec a été défini comme une nouvelle session d'EER ou un décès dans les sept jours suivant la tentative. L'analyse multivariée a identifié le choc septique à l'admission, la diurèse et les catécholamines le premier jour de la tentative, ainsi que la durée de l'EER comme facteurs prédictifs du succès. À partir de ces résultats, nous avons élaboré un score, l'UNDERSCORE (UNplugging a Dialysis catheter in the context of an Endgame RRT process), pour aider le clinicien à envisager le sevrage de l'EER. Ce score sera validé prospectivement dans le cadre de l'étude ICRAKI à venir, centrée sur les modalités d'EER en réanimation. Enfin, la dernière partie a consisté en un suivi prospectif des patients inclus dans l'étude AKIKI afin d'évaluer la survie, la fonction rénale et la qualité de vie à long terme d'une population ayant fait un épisode d'IRA sévère en réanimation. La médiane de suivi a été de 3,35 années après l'épisode. Dans cette population grevée d'une forte mortalité à 60 jours, il a été observé chez 20% des survivants une dégradation de la fonction rénale à 4 ans.
