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Mise au point sur la prise en charge chirurgicale de l'endométriose thoracique et diaphragmatique à partir d'une étude rétrospective multicentrique française

Authors
  • Wetzel, Alexia Suzanne Françoise
Publication Date
May 03, 2018
Source
HAL
Keywords
Language
French
License
Unknown
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Abstract

Introduction : L’endométriose thoracique et diaphragmatique (ETD) est une pathologie rare et mal connue. En fonction du tableau clinique prédominant, son traitement peut faire intervenir des chirurgiens gynécologues, digestifs ou thoraciques. Les voies d’abord chirurgical, thoracique ou abdominal, sont ainsi utilisées pour le traitement des lésions diaphragmatiques avec chacune leurs avantages et leurs inconvénients. Aucun référentiel précis sur la stratégie thérapeutique à adopter afin de prendre en charge au mieux cette pathologie n’est disponible. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique dans 8 services de 5 centres hospitaliers français. 50 patientes ont été incluses de janvier 2010 à novembre 2017 et contactées par téléphone. L’objectif principal de notre étude était de décrire les modalités des traitements mis en œuvre (voie d’abord et geste(s) réalisé(s)). Nous avons également étudié les différents modes de présentation clinique, l’association à une éventuelle endométriose pelvienne, ainsi que les suites post opératoire. Résultats : L’âge moyen des patientes était de 34,3 ans (allant de 24 à 36 ans). Une infertilité était retrouvée dans 46% des cas. Une endométriose pelvienne était connue en pré opératoire chez 50% des patientes. L’endométriose pelvienne était profonde chez toutes ces patientes et sévère chez 72% d’entre elles. Chez 22%, le diagnostic d’endométriose pelvienne était concomitant. L’ETD était découverte sur une symptomatologie évocatrice chez 76% des patientes : 36% présentaient des douleurs chroniques ou cataméniales, 38% avaient présenté un ou plusieurs épisodes de pneumothorax et 2% un hémothorax. Seuls 3 patientes appartenant au groupe « abord abdominal » étaient totalement asymptomatiques. Le délai médian entre le début d’apparition des symptômes et le diagnostic était de 47 mois (rang 0-212) : 33,5 mois dans le groupe « abord thoracique » (rang 0-212) vs 50,5 mois dans le groupe « abord abdominal (rang 0-90) (p>0,05). Le diagnostic d’ETD était réalisé le jour de la chirurgie pour 58% des patientes (85% des patientes dans le groupe « abord thoracique » vs 29% dans le groupe « abord abdominal », p<0,05*). Quand celui ci était fait avant la chirurgie, le délai médian entre le diagnostic et la chirurgie était de 6 mois (rang 1-45) : 11,5 mois dans le groupe « abord thoracique (rang 4-33) vs 5 mois dans le groupe « abord abdominal » (rang 1-45) (p>0,05). La chirurgie de l’ETD était associée à une chirurgie d’endométriose pelvienne dans 44% des cas, tous appartenant au groupe « voie d’abord abdominal ». L’approche chirurgicale était thoracique chez 52% des patientes (par voie vidéo assistée dans 19 cas et par thoracotomie dans 7 cas) et abdominale chez les 48% restants (10 patientes par coelioscopie et 5 par laparotomie) Les lésions d’ETD étaient localisées à droite dans 90% des cas, à gauche dans 2% et étaient bilatérales dans 8% des cas restants. L’ETD se présentait sous la forme de nodules diaphragmatiques (n=42), de nodules pleuro pulmonaires (n=5) ou de perforations diaphragmatiques (n=22). Les nodules étaient pris en charge par exérèse dans 76% des cas et étaient détruits chez 26% des patientes. En cas de reconstruction diaphragmatique : une suture simple était réalisée dans 84% des cas et 16% des patientes ont bénéficié d’une reconstruction par matériel prothétique. La chirurgie était complète chez 90% des patientes. Un drain thoracique était nécessaire chez 38% des patientes du groupe « approche abdominale ». 3 patientes (6%) ont présenté une complication post-opératoire sévère dans les 30 jours (classification Dindo Clavien 3 et 4) avec un cas d’hémothorax majeur et 2 pneumothorax récidivants en post opératoire (un pris en charge par drainage thoracique sous anesthésie locale et l’autre patient a quant à elle était reprise par thoracotomie). Le suivi médian était de 20 mois. 10 patientes (20%) ont présenté une récidive de la symptomatologie. Parmi ces 10 patientes, seule une patiente a nécessité un traitement chirurgical complémentaire devant la persistance de pneumothorax récurrents, malgré un traitement initial jugé complet. Un cas de hernie diaphragmatique a également été noté à 12 mois de la chirurgie initiale, sans récurrence de la pathologie. Une réparation diaphragmatique par prothèse a été réalisée chez cette patiente. Une endométriose pelvienne était retrouvée dans un second temps chez 10% des patientes incluses. Dans le groupe « approche thoracique », 3 patientes (12%) n’ont eu ni suivi gynécologique ni exploration pelvienne au décours de leur chirurgie d’ETD. Conclusion : Notre étude est une des plus larges cohortes de patientes opérées pour ETD. Elle souligne la complexité de la prise en charge chirurgicale de cette pathologie, ainsi que la nécessité d’une approche multidisciplinaire associant chirurgiens gynécologues, digestifs et thoraciques. La rédaction de référentiel sur les modalités de prise en charge de ces patientes est nécessaire.

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