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Quelles nouvelles stratégies thérapeutiques dans la thrombose veineuse profonde ?

Authors
Journal
Journal des Maladies Vasculaires
0398-0499
Publisher
Elsevier
Publication Date
Volume
30
Identifiers
DOI: 10.1016/s0398-0499(05)74792-2
Keywords
  • Thrombose Veineuse
  • Antithrombotiques
Disciplines
  • Biology
  • Medicine

Abstract

Le traitement anti-thrombotique de la thrombose veineuse profonde (TVP) est représenté actuellement par les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) par voie SC sans adaptation biologique, relayées par un traitement anti-vitamine K (AVK). L’utilisation des HBPM, en simplifiant le traitement, a permis la réalisation de ce traitement à domicile. L’héparine non fractionnée, surtout par perfusion intraveineuse continue, à posologie adaptée à un test biologique, reste envisageable en cas d’insuffisance rénale sévère, de risque hémorragique important, d’explorations paracliniques invasives ou d’obésité. La durée du traitement AVK est controversée. En cas de TVP surales, il n’y a pas de consensus sur cette durée. En cas de TVP proximale, la durée du traitement AVK est également source de controverses. S’il existe un facteur déclenchant clairement identifié (chirurgie, traitement hormonal…), la durée préconisée est de 3 à 6 mois. Par contre, en cas de TVP idiopathique, la durée du traitement doit être augmentée, même si elle est également controversée. La durée proposée est de 6 à 12 mois voire plus, à moduler en fonction de la persistance du risque de récidive. Par exemple en cas de cancer évolutif il est logique de poursuivre le traitement AVK, tant que le cancer n’est pas contrôlé. De nouveaux anti-thrombotiques ont été ou sont actuellement testés dans cette pathologie. Le melagatran, anti-thrombine d’action directe, a montré des résultats prometteurs, mais son développement risque d’être interrompu du fait d’effets indésirables notamment hépatiques. Le fondaparinux, penta-saccharide antiXa spécifique et synthétique, s’est avéré au moins équivalent aux HBPM, mais en augmentant encore la simplification du traitement et en diminuant le risque de thrombopénie induite par l’héparine. L’idraparinux, penta-saccharide du même type mais utilisable en une seule injection SC/semaine, est à un stade de développement avancé et pourrait représenter une avancée thérapeutique importante. Les anti Xa d’action directe, débutent leur développement dans cette indication. Pour la prévention du syndrome post-thrombotique, la contention élastique est le seul traitement validé aujourd’hui. La fibrinolyse, proposée depuis plus de 20 ans, n’a toujours pas démontré son efficacité. L’utilisation des stents veineux mériterait une évaluation rigoureuse. L’indication des filtres caves doit rester très restrictive, concernant uniquement les TVP proximales avec inefficacité ou contre-indication des anticoagulants. En cas de contre-indication transitoire (p.e. chirurgie), l’utilisation d’un filtre temporaire paraît logique.

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